踝关节骨折术后畸形愈合造成关节力线改变、关节不稳定、导致创伤性关节炎,Daniel Weber 和 Martin Weber 在近期的 Foot and Ankle Clinics 杂志上发表文章,讲述踝关节畸形愈合病理解剖机制、术前评估方案、针对内踝、外踝、后踝截骨手术方案以及术后康复。

骨折畸形愈合分为骨干畸形愈合和关节周围畸形愈合。骨干畸形愈合表现为:短缩、成角、旋转;关节周围畸形愈合表现为关节面不平整。这两种畸形愈合均可造成负重力线异常,形成创伤性关节炎。

踝关节骨折畸形愈合可以造成关节不稳定:轻度畸形造成不稳定可以通过周围肌肉力量增强而代偿;严重畸形、发生关节炎改变、周围肌肉力量较差、对功能要求较高患者,并且表现出疼痛、肿胀及关节功能受限,这些病例需要进行畸形矫正手术。通常情况下,影像学显示关节炎严重程度并不是手术指征,而疼痛是重要手术指征。

手术技术

首先必须要了解畸形的病理解剖学形态,在最初受伤时由于骨折和韧带损伤造成关节不稳定及畸形形态,同样表现在畸形愈合踝关节,但是对于复杂踝关节骨折,很难判断哪一部分严重影响关节稳定性,通常依据距骨位置进行判断。

对于不稳定踝关节,距骨移位类型如下:

1. 如果向外侧移位,通常会发现三角韧带损伤或者内踝骨折以及畸形愈合外踝(图 1、2);

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图 1 三角韧带断裂、关节间隙变宽,下胫腓前韧带损伤,外踝骨折短缩外旋,距骨向外侧移位

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图 2 双踝骨折畸形愈合伴有距骨向外侧移位。由于内踝骨折线水平位,内侧踝穴间隙以及内踝和胫骨远端关节面关系没有改变,因此移位容易忽视。外踝短缩外旋,胫骨远端关节面外侧缘向后方嵌压

2. 如果向后外侧移位,通常会发现三角韧带损伤、后踝及外踝畸形愈合(图 3);

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图 3 后外侧旋转畸形。由于距骨向后外侧脱位,正位 X 线显示外侧关节间隙变窄,侧位 X 线显示踝关节向前张开。后踝表现为纤维不愈合。外踝外旋、短缩、外翻

3. 如果向后内侧移位,通常会发现外踝畸形愈合,下胫腓前韧带断裂以及后内侧角畸形愈合(图 4)。

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图 4 后内侧旋转畸形。由于完整深层三角韧带牵拉,距骨向后内侧脱位。外踝短缩,向后移位

术前计划

站立位标准 X 线投照是判断移位方向和程度的关键。判断腓骨长度是否异常有三种标准:1. 胫骨远端关节面和距骨顶平行;2. shenton 线完整;3. 硬币征。踝关节骨折畸形愈合影像学标准见(表 1)

表 1 踝关节骨折畸形愈合影像学标准

以下情况考虑重建  


 

1. 内侧畸形愈合或者不稳定

 
 

内踝间隙

 

>4 mm 或者>距骨顶关节间隙

 

距骨倾斜角度

 

>5°

 

2. 下胫腓关节

 
 

腓骨重叠

 

<10 mm

 

下胫腓间隙

 

<5 mm

 

距骨移位

 

>1 mm

 

外旋应力实验

 

与对侧比较

 

CT 扫描

 

关节不匹配

 

3. 腓骨长度

 
 

踝关节角度

 

平均 87°

 

腓骨短缩

 

>2 mm

 

4. 腓骨旋转

 
 

CT 显示腓骨旋转角度

 

>15°

 

5. 胫骨远端畸形愈合

 
 

胫骨远端关节面

 

>10°

 

畸形矫正手术目的是恢复正常踝关节解剖形态,就稳定性而言,必须使脱位距骨恢复至正常位置,因此影响距骨复位瘢痕组织必须去除、骨性结构畸形截骨矫正。

手术入路